Anmeldung Alkoholkurzzeittherapie
Sehr geehrte Interessentin, sehr geehrter Interessent
Zur Abklärung Ihrer Aufnahme benötigen wir von Ihnen eine möglichst ausführliche Beantwortung der folgenden Fragen.
Sollten Sie das Formular bereits ausgefüllt haben, aber anstelle einer Bestätigungsseite wieder hier gelandet sein, kontrollieren Sie bitte die Pflichtfelder erneut (vor allem die Bestätigung der Datenschutzbestimmungen und die Verifizierung am Ende des Formulars).
1. Personalien
2. Durch wen wurden Sie auf unsere Stelle aufmerksam gemacht?
3. Familie / soziales Netz
Bitte beschreiben Sie Ihre Beziehung zu Ihrer Partnerin/Ihrem Partner oder Familienangehörigen.
4. Arbeitssituation
Beschreiben Sie bitte Ihre Arbeitssituation (auch bei nicht erwerbstätiger Arbeit).
5. Freizeit
6. Gesundheit
7. Alkoholkonsum
Bitte beschreiben Sie Ihre Persönlichkeit.
8. Konsum von Medikamenten in den letzten 6 Monaten
(Schlaf-, Beruhigungs-, Schmerzmedikamente, auch vom Arzt verordnet, Antidepressiva usw.)
9. Andere Suchtmittel
10. Bisherige Behandlungen
Haben Sie bereits Hilfe wegen Ihres Alkoholproblems in Anspruch genommen (Hausarzt, Klinik, Spital, Suchtberatungsstelle, Selbsthilfegruppe usw.)?
11. Finanzielles
12. Behördliche Massnahmen
13. Therapieziele
Wir möchten Sie unterstützen, Ihre Schwierigkeiten in verschiedenen Bereichen aktiv anzugehen. Formulieren Sie bitte Ihre Ziele:
14. Abschluss
Bitte vergessen Sie nicht, die Datenschutzbestimmungen zu bestätigen und die Verifizierung einzutragen. Beide nachfolgenden Elemente werden als Pflichtfelder gewertet und müssen für eine erfolgreiche Anmeldung beachtet werden!
Nach dem Absenden erhalten Sie eine Bestätigung, dass wir Ihre Nachricht erhalten haben. Sollte dies nicht der Fall sein, bitten wir Sie, die Pflichtfelder erneut zu prüfen.
Verifizierung
Um Spammails zu verhindern, bitten wir Sie diese Frage zu beantworten.
Das Formular wird, wenn Sie auf "Senden" klicken, vertraulich an die Leitung der Psychosomatischen Abteilung gesendet. Wir werden Ihnen einen Therapieplatz reservieren und Sie baldmöglichst zu einem Vorgespräch einladen. Danke für Ihr Vertrauen!
* Pflichtfelder (müssen ausgefüllt werden)
